去年，國家推行縣級公立醫院改革試點，取消藥品加成。按政策要求，取消藥品加成政策后，縣級醫院實際減少的收入，通過手術等醫療服務價格的調整、財政投入和醫院加強核算、節約運行成本來解決。
對這個補償機制，陳怡霓調查發現，還有諸多問題需要解決：
——財政補償的測算機制不合理。補償辦法中，要求政府分擔藥品加成后，醫院減少收入總額的20%。目前測算醫院減少收入的基數按前三年核定，沒有考慮各地醫院業務量的年均增長率，造成政府補償少于實際損失。
——一刀切的補償機制不合理。陳怡霓說，縣級公立醫院包括綜合型醫院和中醫、婦幼保健等專科類醫院。改革前，中醫醫院以內科病人為主，收入構成中藥占比相對其他醫院高，而婦幼保健院以手術技術型治療為主。醫改價格調整后，手術較少的中醫醫院受沖擊最明顯，有些中醫院為了最大限度降低收入損失，盡量多使用不受藥品“零差率”影響的中藥飲片，一些醫院使用儀器、血液檢查明顯增加。
陳怡霓認為，現在對公立醫院的改革，應該在大數據分析基礎上，按照每年醫院的經營情況，制定動態的補償比例，對不同醫院應該設立不同的財政補貼標準。
要防范醫院過度治療
在試點一年后，今年國家擴大了縣級公立醫院改革試點規模，要實現“縣域內就診率達到90%以上，基本實現大病不出縣”。
“要推進這項改革，配套措施必須跟上來。”陳怡霓說，一方面要醫院加強成本核算、節約運行成本，分擔10%藥品零差率補償，一方面通過提高手術等醫療服務價格，補償醫院損失，“那最終結果會是什么？醫院在擔心補償不能彌補藥品減少的損失，就會通過過度檢查、治療，以提高醫院收入，這種沖動不減！”
陳怡霓認為，衛生部門應該盡快制定公立醫院醫療行為監管制度，主要政策集中體現在“三控”——控制藥品使用目錄（制定縣域藥品總控目錄）、控制醫藥費用增長（實行均次醫藥費用零增長考核）、控制抗生素使用（限制使用比例），推行處方點評制度，規范醫療行為，提高醫療質量。
要建立對醫院醫療行為監管制度以及醫院內部績效考核制度，將加強成本核算，節約運行成本等關鍵指標納入考核體系中，并與財政補助掛鉤。
定政策卻無科學評估
陳怡霓發現，現在，不少地方縣級公立醫院醫改，在成效評估時，重政策制定輕成效評估——明顯側重按部就班的醫改政策制定，但政策實施效果評估體系缺失，“這樣，醫改試點醫院運行一年，雖基層提出各種校正補償機制的建議，但各地醫改辦由于沒有充分依據做科學決策而無從下手。”
沒有有效評估體系，對諸如藥品收入增長勢頭是否得到遏制，技術勞務性服務收入是否合理提高，各類患者就醫負擔是否減輕，縣級公立醫院就診率是否逐漸上升等，沒有科學的評估意見。
為此，陳怡霓認為，應該盡快做好頂層設計，科學評估醫改成效。通過定期分析居民看病就醫負擔，包括次均費用和個人付費兩大類指標評估改革后居民是否能夠享受改革的紅利；通過定期分析醫院運行情況，包括醫院藥品收入及藥占比、醫院業務增減和收入情況等關鍵指標評估改革后是否留住更多病人就近在縣域內就醫，逐漸達到“大病不出縣”的最終醫改期望成效。
建聯動數據動態監測
“目前醫改管理機構運行機制不順！”
陳怡霓說，各地縣級醫改辦作為縣級政府醫改工作領導小組的辦事機構，主要職責為統籌協調醫療衛生改革的重點工作，是臨時機構性質。因醫改辦掛靠經歷了從發改部門到衛生部門的變遷，地級市的醫改辦目前大部分掛靠衛生局，有些縣級醫改辦則有的在衛生局，有的依舊在發改委，致使基層層級溝通困難，效率大打折扣。
陳怡霓說，縣級公立醫院改革將改變原有的管理體制，需完善補償機制、改革人事分配制度、建立法人治理結構等，將觸動固有政策和部門利益，在衛生部門內設立的醫改辦作為協調機構，力度明顯不夠，協調難度很大。
她建議啟動市、縣級醫改辦聯動數據動態監測機制，全面掌控醫改局面。 |
