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張茅：突出重點突破難點進一步深化醫藥衛生體制改革 |
作者： 來源： 發布時間：2013-02-25 |
2009年3月新一輪醫改啟動以來，各地認真貫徹落實中央決策部署，統籌推進基本醫療保障制度建設、建立國家基本藥物制度、健全基層醫療衛生服務體系、促進基本公共衛生服務逐步均等化、公立醫院改革試點等五項重點改革。三年多來的醫改起步穩健、進展順利，人民群眾得到了實惠，近70%的居民對醫改總體情況表示滿意，84%的居民認為醫療衛生服務比醫改前有明顯改善，國際社會也給予了積極評價。
總體看，新一輪醫改的成果還是初步的、階段性的，與中央的要求和人民群眾的期待還存在差距。老齡化進程加速，慢性病負擔帶來嚴峻挑戰，衛生需求矛盾仍將十分突出；進一步深化改革更多涉及體制機制問題，涉及諸多利益調整問題，任務仍將十分艱巨。下一步醫改工作要全面貫徹黨的十八大精神，落實國務院“十二五”醫改規劃和衛生事業發展“十二五”規劃，著力破解體制機制性矛盾和問題，在提高重特大疾病保障水平、加快推進公立醫院改革、控制醫藥費用、創新衛生人才培養和使用制度、調動醫務人員積極性、加強鄉村醫生隊伍建設、營造有利于衛生改革與發展環境等重點、難點問題上取得新突破，在完善國民健康政策上取得新進展，努力實現黨的十八大報告中提出的提高人民健康水平，人人享有基本醫療衛生服務的目標。
一、關注民生，提高重特大疾病保障水平
近年來,隨著全民醫保體系的初步建立,人民群眾看病就醫有了基本保障。但是建立在一般性普惠報銷水平上的保障制度難以有效地解決人民群眾重特大疾病的醫療保障問題，因重特大疾病致貧、返貧問題依然突出。加快推進重特大疾病保障機制對于完善基本醫療保障制度、減輕大病患者家庭經濟負擔，提高患者救治質量，維護人民群眾健康權益，提升醫療機構服務和管理水平具有重要意義。
（一）加快健全全民醫保體系，滿足群眾基本醫療保障需求
當前和今后一段時期，全民基本醫保重點要從擴大范圍向提升質量轉變。一是鞏固擴大基本醫保覆蓋面。職工醫保、城鎮居民醫保和新農合三項基本醫療保險參保率在“十二五”期末達到98%左右。二是提高保障水平。探索建立穩定增長的籌資機制，提高報銷比例，基本醫保政策范圍內住院費用支付比例均達到75%左右。三是發揮商業保險作用。依托信息化等手段加快推進異地即時結算，推進委托商業保險機構承辦新農合經辦管理的具體業務工作。四是提高統籌層次。積極穩妥地將縣級統籌提高到地市級統籌，具備條件的省份也可提高到省級統籌。五是充分發揮衛生部門統籌管理醫療保障和醫療服務的優勢。推動建立醫保、醫療和醫藥“三醫聯動”的新機制，形成對醫療行為內控和外控相結合的新治理機制。
（二）積極穩妥開展重特大疾病醫療保障工作，推動建立城鄉居民大病保險制度
自2010年以來，衛生部會同民政部、財政部啟動了提高兒童兩病（兒童先天性心臟病、急性白血病）醫療保障水平試點工作。2011年以省為單位全面推開農村兒童兩病試點，并在全國范圍內推廣終末期腎病、婦女乳腺癌等6類重大疾病醫療保障工作。2012年，又將肺癌、食道癌等12類疾病納入重大疾病保障試點范圍。截至2012年上半年，全國累計救治上述20種重大疾病患者88萬多人次。近日，發展改革委、衛生部等國務院6部門印發了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，在城鄉居民大病保險的籌資機制、保障內容和承辦方式等方面做出了明確規定。
從衛生部門職責出發，下一步工作重點要從兩方面加快推進20種重大疾病醫療保障工作。一是實現新農合重大疾病保障和城鄉居民大病保險的銜接。2013年基本推開20種重大疾病保障，新農合基金按照不低于70%的比例進行補償。在已經開展城鄉居民大病保險試點的地區，優先將20種重大疾病納入大病保險，在新農合補償70%后，個人負擔費用超過大病保險補償標準的部分，再由大病保險按照不低于50%的比例給予補償，力爭避免居民發生家庭災難性衛生支出。二是提高醫療服務能力。基本完成縣級醫療機構標準化建設，優先支持其配備救治設備。加強縣級醫療機構的學科和人才隊伍建設，增強重大疾病救治能力。實行重大疾病分級醫療制度，引導各級定點醫療機構間建立分工協作和雙向轉診機制，形成分級診療格局，使大部分大病在縣級醫院得到救治。
（三）推進支付方式改革，提升基本醫保運行效率
改變現行按項目支付的方式，從制度上避免“大處方”、“大檢查”現象，控制醫藥費用不合理上漲。要認真總結一些地區實行新的支付方式改革試點的成效與經驗，繼續擴大改革試點范圍。一是實現統籌區域內機構、病種全覆蓋，逐步對統籌區域內所有定點醫療機構和所有病種全面實行支付方式改革。二是實行不同支付方式。在現有技術管理水平下，可考慮在對費用實行總控的基礎上，推行按病種付費、按服務單元付費、總額預付等支付方式。三是統籌兼顧多方利益。以收定支，根據基金承受能力合理確定基金支付水平。科學確定參合人員的費用分擔比例。堅持激勵與約束并重，建立新農合經辦機構與定點醫療機構的談判協商機制。四是強化質量監管。發揮衛生等部門對醫療服務的協同監管作用，運用行政、經濟、管理等多種手段，確保實施支付方式改革后醫療機構服務內容不減少，服務水平不降低，實現保證服務質量和控制費用不合理上漲的雙重目標，切實維護參合人員利益。
二、改革機制，加快推進公立醫院綜合改革
確保公立醫院的公益性和社會效益，提高醫療衛生服務質量和效率，控制醫藥費用不合理增長，是公立醫院改革的重要任務，為此必須從體制機制改革上做出更多的努力。
（一）以破除以藥補醫機制為關鍵環節，推進縣級公立醫院綜合改革
縣級公立醫院是農村三級醫療衛生服務網的龍頭，是廣大農村居民看病就醫的重要場所。推進縣級醫院綜合改革，轉換運行機制，提升服務能力，是貫徹落實“保基本、強基層、建機制”的內在要求，是緩解群眾“看病難、看病貴”問題的重要環節，是統籌城鄉衛生發展的重要舉措。目前，國家已經啟動了第一批311個縣（市、區）的公立醫院綜合改革試點，近期爭取再啟動第二批縣市的試點工作。“十二五”期間，要把縣級公立醫院改革放在突出位置，實現階段性改革目標。一是逐步全面取消以藥補醫機制。取消藥品加成政策，將試點縣級醫院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道。二是采取財政、醫保、價格等政策聯動的方式完善補償機制。繼續完善和強化政府在縣級醫院基本建設及大型設備購置、重點學科發展、人才培養、離退休人員費用、政策性虧損補貼、承擔公共服務等6個方面的投入責任。理順醫療服務價格體系，充分體現醫務人員技術勞務價值。三是提高縣級醫院服務能力。加強以人才、技術、重點專科為核心的能力建設，提升規范化管理水平。四是穩步推進縣級醫院綜合改革。開展人事分配、績效考核、編制和監管等方面的改革。增強縣級醫院的運行活力。
（二）推動城市大醫院改革，發揮示范引領作用
要全面抓好17個國家聯系點城市和37個省級試點城市公立醫院改革工作，推動一批城市大醫院主動參與到公立醫院綜合改革中。一是與縣級公立醫院建立聯動機制，推動一批城市大醫院開展綜合改革，取消以藥補醫機制，發揮引領和示范作用。二是推進政事分開、管辦分開。落實政府對公立醫院的行政管理職能和公立醫院的獨立法人地位，推動建立現代醫院管理制度。在衛生行政部門框架下成立相對獨立的公立醫院管理機構，建立協調、統一、高效的公立醫院管理制度。三是支持衛生部的部屬部管醫院參與所在地公立醫院綜合改革工作。當前重點是將在京部屬部管醫院納入到北京市公立醫院改革中。
（三）建立公立醫院與基層醫療衛生機構分工協作機制
建立公立醫院與基層醫療衛生機構的分工協作機制，有利于提高醫療衛生資源的整體效率，鞏固改革成果。一是完善醫保分級支付政策，引導患者到基層就醫，實現縣域內就診率提高到90%的目標，基本實現大病不出縣。二是積極開展對口支援，城市醫院要加強對縣級醫院、基層醫療衛生機構的技術幫扶指導和人員培訓。三是探索公立醫院與基層醫療衛生機構形成利益共同體等多種方式，鼓勵其探索建立緊密型的醫療聯合體和醫療集團。
（四）完善便民惠民服務，建立健全長效機制
從把醫改成效更好地惠及廣大群眾的角度，改善群眾就醫感受，提供方便、優質服務，在前幾年已有改革成效的基礎上，完善便民惠民措施，使之長效化、制度化、可持續。一是推進預約掛號、雙休日和節假日門診等便民措施，提高群眾就醫可及性。二是繼續開展優質護理服務等措施。重視服務內涵建設，形成持續提高專業技術水平的長效機制。三是推行臨床路徑管理、檢驗檢查結果互認等，提高管理水平。
三、加強監管，控制醫藥費用不合理增長
加強費用控制是緩解“看病貴”、減輕社會和個人就醫經濟負擔的重要舉措，是遏制不合理醫療行為和減少醫療資源浪費的主要手段，也是配合其它醫改措施取得綜合效果的必要手段。
（一）優化醫療資源結構布局，控制公立醫院無序擴張
控制公立醫院規模無序擴張，既能為社會辦醫留出發展空間，又能有效控制醫療費用的不合理增長。一是制定和完善區域衛生規劃和醫療機構設置規劃。明確省、市、縣各級衛生資源配置標準，每千常住人口醫療機構床位數達到4張的，原則上不再擴大公立醫院規模。二是強化醫療資源準入制度，鼓勵發展老年護理、康復等延續服務。三是加快推進社會資本辦醫。在資源布局、土地稅收、學科發展、人才培訓、醫保定點等方面要進一步加大對社會辦醫的扶持力度，落實“十二五”醫改規劃提出的2015年非公立醫療機構床位數和服務量均達到總量20%左右的目標任務。
（二）控制醫療服務成本的不合理增長，優先使用基本藥物和技術
在提高醫療技術服務價格的基礎上，要繼續降低大型醫用設備檢查治療價格。嚴格實施二、三類醫療技術臨床應用準入管理。同時要促進公立醫院優先配備和使用基本藥物，推廣適宜技術。研究制定鼓勵性政策措施，提高基本藥物配備使用比例，促進合理用藥。
（三）完善藥品集中招標采購制度，積極推動高值醫用耗材集中采購
繼續實施以省為單位的基本藥品集中采購政策。堅持招采合一、量價掛鉤、雙信封制、集中支付、全程監控的原則，嚴格落實基本藥物集中采購政策。擴大采購范圍，鼓勵將非基本藥物和醫用高值耗材等一并納入以政府為主導、以省為單位的集中采購范圍，實行統一組織、統一平臺和統一監管，積極探索帶量采購、量價掛鉤，規范購銷行為，降低成本，并進一步探索建立降低設備采購價格的實現途徑和辦法。
（四）加強醫院財務管理，實施成本核算與控制
加強公立醫院財務管理和成本核算，科學制定經濟控制目標，規范醫療機構收費行為。推進落實總會計師制度。全面實施新的醫院和基層醫療衛生機構財務、會計制度，繼續強化預算管理，確保資金使用效益。
（五）完善措施，加強控費效果考核。
各地要確定具體的控費工作目標、措施和監督考核辦法。落實醫療服務價格和費用公示制度，加強醫藥費用控制的社會監督，增強患病群眾看病就醫的知情權和自主選擇權。將醫藥費用控制作為醫院等級評審、公立醫院目標管理、院長年度和任期考核的重要指標之一。
四、積極探索，創新衛生人才培養和使用制度
廣大醫藥衛生人員是深化醫改的主力軍。要尊重衛生人才培養和成長規律，尊重勞動、尊重知識、尊重人才、尊重創造，加快衛生人才發展體制機制改革和政策創新。理順衛生人才教育體制，造就一大批掌握適宜技術、適應基層需要、服務人民群眾的衛生人才，同時也要培育一批掌握高端技術、具有創新能力的領軍拔尖人才。
（一）以全科醫生為重點，加強基層醫療衛生隊伍培養
規范全科醫生培養模式，將全科醫生培養逐步規范為“5+3”模式，先接受5年的臨床醫學本科教育，再接受3年的全科醫生規范化培養。在過渡期內，3年的全科醫生規范化培養可以實行“畢業后規范化培訓”和“臨床醫學研究生教育”兩種方式。對到經濟欠發達的農村地區工作的3年制醫學專科畢業生，可在國家認定的培養基地經2年臨床技能和公共衛生培訓合格并取得執業助理醫師資格后，注冊為助理全科醫師。繼續開展全科醫生轉崗培訓，并強化定向培養全科醫生。到2015年達到每萬名城市居民擁有2名以上全科醫生，每個鄉鎮衛生院都有全科醫生的目標。建立住院醫師規范化培訓制度，重點為基層醫療衛生機構培養全科醫師，為二級以上醫療機構培養專科方向住院醫師。
（二）加大急需緊缺專門人才和高層次人才的培養
大力培養與培訓護理、藥師、衛生應急、衛生監督、精神衛生、兒科醫師等急需緊缺專門人才，合理擴大急需緊缺專門人才的醫學教育規模，加強對相關領域在崗人員的專業培訓。加強激勵高層次人才發展的制度和機制建設。
（三）創新人才使用機制
制定優惠政策，鼓勵優秀衛生人才到農村、城市社區和中西部地區服務，對長期在城鄉基層工作的衛生技術人員在職稱晉升、業務培訓、福利待遇等方面給予適當傾斜。總結一些地方的有關經驗和做法，創新編制管理，采取縣管鄉用、鄉招村用等方式，將人才吸引和穩定到基層。實施基層醫療衛生機構全科醫生及縣級醫院急需高層次人才特設崗位計劃，吸引高素質人才到基層服務。穩步推動醫務人員的合理流動，促進不同醫療機構之間人才的縱向和橫向交流。支持注冊醫師多點執業。
五、多措并舉，調動醫務人員積極性
進一步釋放醫療機構活力、調動醫務人員積極性是鞏固深化醫改成效的重要保障，也是發揮醫務人員醫改主力軍作用的客觀要求。
（一）合理調整醫療服務價格，體現技術勞務價值
提高診療費、護理費、手術費等體現技術勞務價值的醫療服務技術價格，降低藥品和高值耗材、大型醫用設備檢查、治療價格。合理確定醫藥費用結構，提高醫院業務支出中人員經費支出所占的比重。
（二）完善人事和收入分配機制
堅持競聘上崗、按崗聘用、合同管理，形成能進能出、能上能下的動態用人機制。探索建立符合醫療衛生行業特點的薪酬制度和激勵性的分配制度，調動醫務人員提供優質服務的積極性。加強對人員的績效考核，將醫務人員的工資收入與醫療服務技術水平、質量、數量、成本控制、群眾滿意度等考核結果掛鉤，做到多勞多得、優績優酬、同工同酬，并向臨床一線、關鍵崗位、業務骨干、做出突出貢獻等人員傾斜。
（三）優化執業環境，構建和諧醫患關系
建立醫療糾紛人民調解機制，大力發展醫療責任保險和醫療意外保險，積極與司法、保險部門溝通，建立信息共享、互動合作的長效工作機制，保障醫患雙方合法權益。深入開展平安醫院建設，嚴厲打擊“醫鬧”活動，維護醫院正常就醫秩序。
（四）加強醫德醫風建設，弘揚救死扶傷精神
發揮醫療衛生機構中黨組織的政治核心和戰斗堡壘作用，深入開展“三好一滿意”（服務好、質量好、醫德好，群眾滿意）活動，立足崗位，健全創先爭優長效機制。同時，要加強醫院文化建設，形成積極向上的醫院文化。繼承和發揚中國傳統醫學“大醫精誠”的文化和道德內涵，現代醫學“尊重生命”的人文思想和道德理念，堅持恪守宗旨、救死扶傷的精神，堅持敬畏生命、崇德尚義的精神，堅持尊重科學、精益求精的精神。
六、夯實網底，加強鄉村醫生隊伍建設
鄉村醫生植根于廣闊農村，是農村衛生人才隊伍的重要組成部分，要堅持保障待遇和提升能力相結合的原則，完善補償機制，不斷加強培養培訓，提高服務能力，確保基層網底不破。
（一）加強村衛生室建設，改善鄉村醫生執業環境
加大投入力度，加快推進村衛生室標準化建設，改善村衛生室的就醫條件。明確村衛生室功能，在專業公共衛生機構和鄉鎮衛生院的指導下，為農村居民提供公共衛生和基本醫療服務。合理配置鄉村醫生，原則上每個行政村都要建有村衛生室，每個村衛生室都要配備合格鄉村醫生。
（二）加強業務指導和合作，推進鄉村一體化管理
積極推行鄉村衛生服務一體化管理，鄉鎮衛生院對村衛生室的行政業務、藥械、財務和績效考核等統一管理。有條件的地方逐步把村衛生室人員、業務收入、社會保障和資產納入鄉鎮衛生院統一管理。加強對鄉鎮衛生院和村衛生室的績效考核，作為補助依據。
（三）落實補償政策，提高鄉村醫生收入和待遇
結合新農合門診統籌政策，通過一般診療費等方式給予補助。引導參合農民在村衛生室就醫，使新農合門診統籌基金用于村衛生室的比例達到50%左右。在村衛生室實施基本藥物制度，綜合考慮基本醫療和公共衛生服務補償情況，采取專項補助的方式對在村衛生室執業的鄉村醫生給予定額補償，可以按照服務人口數量或者核定后的鄉村醫生人數制定補助標準，補助水平與對當地村干部的補助水平相銜接。同時，把不低于40%應由鄉村醫生承擔的基本公共衛生服務項目交給鄉村醫生完成，在考核基礎上及時撥付相應的補助經費。
（四）加強培訓和教育，提升鄉村醫生服務能力和水平
加強鄉村醫生在崗培訓，確保鄉村醫生每年接受不少于兩次免費培訓，累計培訓時間不少于兩周，培訓內容要側重于提高實際操作能力。鼓勵鄉村醫生參加繼續教育，向執業（助理）醫師轉化。制定優惠政策，吸引執業（助理）醫師和大中專畢業生到村衛生室工作。
（五）努力解決養老問題，解除鄉村醫生后顧之憂
一是要在政府的支持和組織下，引導鄉村醫生參加新農保，保證基本的養老待遇。鼓勵有條件的地方依托新農保制度，適當提高鄉村醫生保障水平，政府給予必要支持。二是鼓勵地方政府加大投入力度，支持鄉村醫生參加城鎮職工養老保險制度。三是創新鄉村醫生養老保障機制，鼓勵地方將取得執業（助理）醫師資格的鄉村醫生納入鄉鎮衛生院編制管理，統籌解決養老問題。
七、鼓勵全社會參與，營造有利于衛生改革與發展的環境
加大宣傳力度，在全社會創造尊醫重衛的環境，為衛生改革與發展創造良好的內外環境。
（一）增強執行力，認真落實國家醫改和衛生事業“十二五”規劃
“十二五”期間，要堅持以提高人民健康水平為目標，進一步推進深化醫改工作，努力實現人人享有基本醫療衛生服務。各地在黨委、政府統一領導下，從本地實際出發，制定和實施“十二五”醫改規劃和衛生事業發展規劃，并將主要目標和指標納入當地國民經濟和社會發展計劃。加強督促檢查和行業指導力度，提高推進衛生事業改革和發展的領導力和協調力，確保規劃措施落到實處。
（二）加強醫療衛生行業監管，樹立良好社會形象
要高度重視醫療衛生機構監管工作，健全專業監管體系，規范醫療服務行為。提高機構、人員執業資格監管和查處力度，嚴格醫療機構和人員的準入，嚴禁超范圍執業。規范醫療服務行為，加強醫療質量管理與控制，合理使用藥品和醫療器械，確保醫療安全。提高群眾醫療安全意識和甄別假醫、假藥和虛假宣傳的能力。
（三）改革醫藥衛生管理體制，提升管理效率
建立協調統一的醫藥衛生管理體制，整合衛生管理職能，加強統籌協調，提高行政效率。強化政府在提供公共衛生和基本醫療服務中的主導地位。實施屬地化和全行業管理，合理劃分各級政府之間的衛生投入責任。強化區域衛生規劃，提高醫療衛生資源使用效率。完善基本醫療保險管理體制和經辦運行機制，提高經辦能力和效率。
（四）爭取部門支持，加大投入力度
繼續爭取地方各級黨委和政府對醫改工作和衛生事業的重視和支持，加大政府投入。協調有關部門，積極調整財政支出結構，完善補償辦法。落實“政府衛生投入增長幅度高于經常性財政支出增長幅度，政府衛生投入占經常性財政支出的比重逐步提高”的要求。“十二五”期間政府醫藥衛生體制改革投入要高于2009-2011年醫藥衛生體制改革投入。基本醫保政府補助標準和人均基本公共衛生服務經費標準要隨著經濟社會發展水平的提高相應提高。
（五）加強宣傳引導，統一各方認識宣傳黨的十八大精神和中央的醫改政策以及三年多來的醫改實效，增強社會各界對改革的信心，提升社會各界對醫改各項舉措、取得成效和醫務人員辛勤勞動的認同感。引導社會的合理預期，使群眾認識到醫改的長期性、艱巨性和漸進性，使改革在寬松、有利的環境中穩步推進。 |
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